DERPA KIRTASİYE
TEKSTİL TAŞIMACILIK DIŞ TİC. LTD.ŞTİ.
BAĞLAR MAH. ATATÜRK CAD. NO:8/C GÜNEŞLİ BAĞCILAR/İSTANBUL
TEL:0212 630 29 34 FAKS:0212 489 04 66

KREDİ KARTI İLE ÖDEME TALİMATI

Tarih :
FİRMANIN ADI :
KREDİ KARTI SAHİBİ :
KREDİ KARTI NO :
KREDİ KARTI
SON KULLANMA TARİHİ
:
KREDİ KARTI
GÜVENLİK KODU
:
KREDİ KARTININ
AİT OLDUĞU BANKA
:
KREDİ KARTI TÜRÜ :
VISA MASTER
TAHSİL EDİLECEK FATURA DETAYLARI

TAHSİL EDİLECEK TUTAR
(RAKAM İLE)
:
TAHSİL EDİLECEK TUTAR
(YAZI İLE)
:
TELEFON :
FAKS :
belirttiğim kredi kartı numaram ile ödemenin yapılmasını talep ve taahhüt ederim.
Formu Düzenleyen Adı Soyadı / Ünvanı   KAŞE -İMZA
 

*ÖDEME TALİMATINIZ DERPA KIRTASİYE TEK.TAŞ.DIŞ. TİC.LTD.ŞTİ. SİSTEMİNE GİRİLDİĞİ TARİHTE GEÇERLİ OLACAKTIR.
*KART NUMARANIZ DEĞİŞTĞİ TAKDİRDE KREDİ KARTI İLE ÖDEME TALİMATINIZI YENİLEYİNİZ.
*LÜTFEN DOLDURDUĞUNUZ BU FORMU 0212 489 04 66 NUMARALI FAKS A YADA
*satis@derpakirtasiye.com MAİL ADRESİNEGÖNDERİNİZ.
*GEREKTİĞİNDE İBRAZ İÇİN BU FORMUN NÜSHASINI SAKLAYINIZ.